Crosslinking para el queratocono, las 8 preguntas más frecuentes

El tratamiento del queratocono ha cambiado mucho en los últimos años. La aprobación del crosslinking corneal por parte tanto de las administraciones sanitarias en EE. UU como en Europa ha dado a más pacientes con queratocono la esperanza de una mejor visión y menos complicaciones para sus ojos.

El tratamiento del queratocono ha cambiado mucho en los últimos años. La aprobación del crosslinking corneal por parte tanto de las administraciones sanitarias en EE. UU como en Europa ha dado a más pacientes con queratocono la esperanza de una mejor visión y menos complicaciones para sus ojos.

El crosslinking corneal para queratocono ha cambiado nuestra forma de tratar esta condición. La aprobación del crosslinking corneal por parte tanto de las administraciones sanitarias en EE. UU como en Europa ha dado a más pacientes con queratocono la esperanza de una mejor visión y menos complicaciones para sus ojos.

En el pasado, solo podíamos observar y esperar, con la esperanza de que los pacientes con queratocono no progresaran lo suficiente como para tener una visión significativamente reducida o requerir un trasplante de córnea. El crosslinking ha brindado a nuestros pacientes la oportunidad de continuar con sus vidas sin temor a una reducción de la calidad de vida a causa de la enfermedad.

El Centro en el que trabajo tenemos una gran experiencia con las técnicas más modernas para manejar esta enfermedad y vemos a diario pacientes con queratocono que se han realizado esta técnica.  He tenido la suerte de ver a una amplia gama de pacientes someterse a este procedimiento y de poder participar en su atención pre y postoperatoria.

Pero con un nuevo paradigma vienen nuevas responsabilidades para la detección, el diagnóstico y la atención a nuestros pacientes. Aquí encontrarás respuestas a las 8 preguntas más frecuentes sobre el crosslinking

1. ¿Cuáles son los resultados del crosslinking corneal para el queratocono?

El crosslinking ha sido aceptado como el estándar para el cuidado en muchos países como un tratamiento seguro y eficaz para estabilizar la enfermedad.

La literatura internacional sugiere:

  1. La progresión del queratocono se detiene en casi todos los pacientes (92 al 100%) que se someten al procedimiento (1).
  2. La estabilización de la córnea se mantiene a largo plazo, por lo menos 10 años después del tratamiento (2).

En los Estados Unidos, se realizaron tres ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados, en los que participaron un total de 335 pacientes. Entre los sujetos que tenían queratocono progresivo se encontró que:

  1. Los valores máximos de queratometría (Kmax) mejoraron en 1,60 D ± 4,20 D desde el inicio hasta un año en el grupo tratado y empeoraron en 1,00 D ± 5,10 D en el grupo de control.
  2. Los ojos tratados con crosslinking tuvieron una ganancia media de 5.5 letras ETDRS, con un 24 por ciento ganando dos o más líneas de agudeza visual a distancia corregida (CDVA) (3 ).

2. ¿Quién debería considerar hacerse un crosslinking?

Se debe evaluar a todos los pacientes con queratocono para determinar si se está produciendo una progresión y si está indicado el crosslinking corneal para el queratocono.

Como sabemos, el queratocono a menudo progresa más rápidamente durante la pubertad y la edad adulta joven, por lo que este grupo es nuestro objetivo número 1.

Además, otro grupo de especial interés es la de las mujeres jóvenes con queratocono e interés en quedarse embarazadas por el mayor riesgo de sufrir progresión en ese momento.

El crosslinking corneal para el queratocono está destinado a prevenir una mayor progresión, pero es posible que no restaure la visión que ya se ha perdido. Por lo tanto, es la responsabilidad de los profesionales identificar a estos pacientes de manera temprana y educarlos sobre la oportunidad de un tratamiento de crosslinking.

Retrasar el tratamiento puede resultar en una mayor probabilidad de adelgazamiento de la córnea, cicatrización, hydrops y trasplante de córnea. La progresión a menudo se ralentiza o se detiene en pacientes mayores de 35 o 40 años; sin embargo, hemos visto pacientes que continúan progresando más allá de los 40 y 50 años y, por lo tanto, ciertamente vale la pena controlar la progresión de estos pacientes también.

Si bien el estroma corneal debe tener un grosor de al menos 400 µm para proceder con el crosslinking, existen técnicas que se pueden usar para engrosar el estroma corneal y permitir el crosslinking en muchos casos.

3. ¿Cuál es la mejor manera de identificar el queratocono en etapa temprana?

Cuando los pacientes tienen estrías o cicatrices visibles con la lámpara de hendidura, su enfermedad ya está avanzada, por lo que sería ideal detectarlas antes de que eso suceda. Por desgracia, a este nivel era cuando hace 20 años diagnosticábamos en queratocono.

 La tomografía es la mejor manera de identificar cambios ectásicos tempranos en la córnea. Para los profesionales que no tienen un tomógrafo en consulta, vale la pena establecer una relación con un Centro de su área que acepte pacientes derivados para exámenes tomográficos.

Oculus Pentacam para el diagnóstico por tomografía del queratocono
Oculus Pentacam, la técnica más utilizada para la evaluación del queratocono

Recomiendo tener especial cuidado a cualquier paciente que haya tenido un aumento en su corrección de astigmatismo o una visión fluctuante desde hace poco tiempo, especialmente si no puede corregirse al nivel de agudeza visual de 1.0. Las quejas subjetivas de visión borrosa, imágenes fantasmas o visión que simplemente no es nítida, junto con cambios frecuentes de astigmatismo, frotamiento de ojos o antecedentes familiares de queratocono, también deberían generar un nivel adicional de preocupación.

4. ¿Qué sucede durante el procedimiento?

Primero, se eliminará el epitelio para un procedimiento epi-off. Se aplicarán gotas fotosensibles de riboflavina en la córnea. La riboflavina (vitamina B2) tarda unos 30 minutos en penetrar en el estroma corneal.

Después de empapar el estroma en riboflavina, el oftalmólogo revisará la cámara anterior y medirá la córnea para asegurarse de que tenga un grosor de al menos 400 µm.

Centro Fernandez-Velazquez
Imagen de la córnea. El estroma es la mayor parte de ésta

A continuación, se aplicará luz ultravioleta (UV) durante unos 30 minutos con el sistema KXL, junto con más gotas de riboflavina

Al finalizar este proceso, se coloca una lente de contacto de vendaje en el ojo. El régimen tópico posoperatorio incluye un antiinflamatorio no esteroideo durante unos días, gotas antibióticas durante una semana y gotas de corticosteroides hasta por un mes.

Crosslinking
La córnea se refuerza después del procedimiento de crosslinking (reticulación)

5. Crosslinking corneal para el queratocono, pero ¿Epi-on o Epi-off?

El procedimiento epi-off es el procedimiento que se evaluó en los ensayos clínicos y se considera el tratamiento más convencional en la Sanidad española.  La ventaja del método epi-off o “protocolo de Dresden” es que la riboflavina penetra en la córnea a fondo y con relativa rapidez.

Algunas personas abogan por el crosslinking epi-on, en el cual el epitelio se deja intacto (también llamado crosslinking  transepitelial) porque al no tener un defecto epitelial se elimina la necesidad de un lente de contacto de vendaje y antibióticos.

Epi-on podría hacer que el proceso de curación sea más rápido y cómodo para los pacientes ya que la sensación de dolor es prácticamente inexistente. Sin embargo, hay menos estudios sobre su seguridad y eficacia. Los resultados publicados del enfoque epi-on han sido mixtos, con algunos estudios que sugieren que no es tan eficaz como epi-off. Pero no obstante, se considera que los riesgos asociados a un tratamiento epi-on son menores evitando el riesgo de infecciones o de cicatrización incorrecta.

6. ¿Los seguros privados cubren el procedimiento?

Los requisitos en los seguros aún están evolucionando. Algunas compañías empiezan a considerarlo, aunque la gran mayoría no lo hace.

7. ¿Qué debo esperar ver después de la operación?

Durante la primera semana después del procedimiento, principalmente observamos el retorno gradual de la claridad de la córnea y verificamos la presencia de infiltrados o cualquier signo de infección. El epitelio debe estar sanando bien y, por lo general, la lente de contacto del vendaje se puede quitar en una semana.

Es perfectamente normal seguir viendo algo de neblina estromal en una semana, resolviéndose gradualmente durante aproximadamente un mes. En mi experiencia, los pacientes tienen muy poca molestia o irritación.

Una vez que la córnea está clara y el epitelio se ha cerrado, los pacientes pueden volver a usar lentes de contacto. En algunos casos, es posible que sea necesario reajustar los lentes de contacto debido a cambios en la curvatura de la córnea.

8. ¿Cambia el crosslinking la agudeza visual?

Los cambios en la visión pueden ocurrir a lo largo del período postoperatorio temprano e incluso durante un año o más. Me gusta en un principio usar lentes blandas de reemplazo frecuente de hidrogel de silicona para que los pacientes pueden empezar a ver mejor. Estas las renovamos frecuentemente según los resultados que obtenemos en consulta a la espera de una estabilización. Suelo esperar unos seis meses antes de reajustar a los pacientes con una nueva prescripción de lentes de contacto, pero es importante que los pacientes sepan que es posible que necesiten cambios más frecuentes de lo normal durante el primer o segundo año después del procedimiento.

En la mayoría de casos en los que el queratocono se encuentra en una fase inicial es posible re-adaptar en lentes blandas específicas de queratocono como la lente KeraSoft de laboratorios UltraVision o la RoseK-Soft de Menicon. De esta forma además evitamos que el paciente necesite usar lentes rígidas u otras con limitaciones de uso.

Para saber más : Crosslinking y lentillas blandas en queratocono, la combinación perfecta

El objetivo principal del crosslinking corneal para queratocono es estabilizar la córnea y evitar que la visión empeore, pero a menudo vemos reducciones en la cantidad de astigmatismo y mejoras en la agudeza visual porque este procedimiento también aplana ligeramente la córnea.

Cambios emocionantes para todos

Me resulta tremendamente satisfactorio ver a un adolescente o adulto joven someterse a un procedimiento de crosslinking y saber que estoy ayudando a proteger a este paciente de una mayor progresión. Este ha sido un gran cambio de paradigma para todos nosotros en el cuidado de los ojos. Podemos ser proactivos para detener esta enfermedad, ofreciendo esperanza a nuestros pacientes. Creo que es emocionante ser parte de este cambio.

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Referencias:

1. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009 Aug;35(8):1358-62.

2. Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: ten-year results. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):41-6.

3. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK; U.S. Crosslinking Study Group. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017 Sep;124(9):1259-1270.

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